予防接種予診票及び健診等関係書類 送付先変更・停止届兼申立書

用途

予防接種予診票及び健診等関係書類に関する送付物を現在登録の住所とは別の住所でお受け取り希望の場合は、「送付先変更・停止届兼申立書」をご提出ください。

手続きに必要なもの

1. 「予防接種予診票及び健診等関係書類 送付先変更・停止届兼申立書」

2. 対象者本人の本人確認書類の写し（注意）

3. 届出人の本人確認書類の写し(注意)

（注意）届出人により必要な本人確認書類が異なります。

• 対象者本人の場合
  下記の本人確認書類

• 親族の場合
  下記の本人確認書類

• 病院・施設・関係機関職員の場合

  下記の本人確認書類

  病院・施設・関係機関職員であることがわかる職員証等

• 成年後見人等の場合

  下記の本人確認書類

  成年後見人等の登記事項等証明書

• 本人から委任を受けた方の場合

  下記の本人確認書類
  委任状（委任者＝本人が記入し、押印のあるもの）

本人確認書類

• 1点でよいもの（有効期限内）
  マイナンバーカード、運転免許証、運転経歴証明書（平成24年4月1日以降のもの）、パスポート、写真付き住基カード、身体障害者手帳、その他官公署が発行する写真付き証明書。
• 2点必要なもの（有効期限内）
  公的医療保険の被保険者証、資格確認書、限度額適用・標準負担額減額認定証、介護保険被保険者証、年金手帳、住基カード（写真なし）、住民票の写し、印鑑登録証明書など。

備考

• すでに発送準備が整っている書類に関しては、変更前の住所に届く場合があります。
• 対象となるのは健康課より対象者に一斉送付するものとなります。申込制の事業の送付先変更については、事業申込時にその都度申立てが必要です。勧奨に関するお知らせも住民登録地に送付されますので、ご了承ください。
• すでに設定されている送付先を変更する場合、必ず旧送付先の了解を得たうえでお手続きください（旧送付先の宛名のかたが亡くなっている場合を除く）。
• 届出人と送付先が異なる場合、必ず送付先の了解を得た上でお手続きください。
• 不備があった場合、その旨のご連絡をさせていただきますので改めてお手続きください。
• 住民登録地以外に送付物を送付することが個人情報の管理等において問題があると判断される場合には、届出を受理できないことがあります。
• 送付先として本人以外の方を登録する場合、宛名の後に「（本人氏名様分）」と表記されます。

（例）送付先宛名が武蔵太郎、本人が武蔵花子の場合 武蔵太郎（武蔵花子様分）様

受付窓口

武蔵野市立保健センター健康課（1階窓口）
（注意）市政センターでの受け付けは行っておりません

受付時間

開庁時間内

郵送での申請

可

ファクスでの申請

不可

メールでの申請

不可

申請書

• 予防接種予診票及び健診等関係書類 送付先変更・停止届兼申立書 （PDF 275.6KB）
• 【記入例】予防接種予診票及び健診等関係書類 送付先変更・停止届兼申立書 （PDF 314.4KB）
• 委任状 （PDF 61.8KB）